Câncer de Ovário

Sobre os Ovários e seus Tumores

Os ovários estão localizados em cada lado da pelve feminina, conectados ao útero através das trompas de Falópio, motivo pelo qual são frequentemente chamados em conjunto de anexos uterinos. Eles representam um par de órgãos cuja função é a produção dos hormônios sexuais femininos (i.e.: estrogeno e progesterona) e o fornecimento de óvulos para o desenvolvimento das gestações. As trompas, de modo mais simples, funcionam apenas como tubos pelos quais o óvulos são conduzidos desde os ovários até sua chegada no útero.

Três grupos principais de células compõe os ovários, das quais podem se desenvolver seus tumores mais comuns. Os mais frequentes destes são os tumores epiteliais oriundos das células que recobrem a superfície destes orgãos. Os tumores originados a partir das células que formam os óvulos são chamados tumores germinativos, enquanto aqueles desenvolvidos nas células estruturais que produzem os hormônios femininos são chamados de tumores estromais. Muitos destes tumores são benignos e não possuem o potencial de disseminar a partir dos ovários; contudo, há também aqueles borderlines (i.e: de baixo potencial de malignidade) ou malignos, com capacidade de desenvolver metástases para outras partes do corpo e necessidade de tratamento mais abrangente. Os tumores epiteliais representam a maior parte dos casos em que o diagnóstico de câncer de ovário acaba sendo realizado.

Causas, Fatores de Risco e Prevenção

O câncer do ovário é uma doença pouco comum, geralmente relacionada à predisposição pessoal para seu desenvolvimento. Atualmente, acredita-se que a grande maioria destes tumores sujam como tumores epiteliais (85-90%) a partir da interação das trompas com a superfície dos ovários, enquanto os fenômenos relacionados ao desenvolvimento dos tumores germinativos ou estromais são menos conhecidos. Um pequeno percentual destes casos, contudo, pode resultar de predisposição genético relacionado a síndromes familiais, como a predisposição familiar aos cânceres de mama e ovário decorrentes da mutação dos genes BRAC1/BRAC2 e a síndrome de Lynch (i.e.: câncer colorretal hereditário não polipoide).

Cistos anexais não costumam ter nenhuma relação com câncer de ovário, ao passo que a maioria dos casos surgem aleatoriamente após a menopausa (i.e.: tumores epiteliais) ou durante a fase reprodutora (i.e.: tumores germinativos). Por outro lado, alguns fatores de risco têm sido associados a estes tumores, como idade avançada, obesidade e sobrepeso, gestação tardia e infertilidade, menarca (i.e.: início da menstruação) precoce e/ou menopausa tardia, além de antecedentes familiares de neoplasias de ovário, colorretal e de mama, ou diagnóstico pessoal de algumas síndromes genéticas. De modo contrário, múltiplas gestações, amamentação e o uso de anticoncepcionais orais estão relacionados a um menor risco de câncer ovariano.

Muitas mulheres diagnosticadas com câncer de ovário têm um ou mais fatores de risco associados a esta neoplasia; todavia, a maioria destes fatores elevam muito pouco o risco de seu desenvolvimento, o que explica apenas parcialmente a frequências desta neoplasia. Desta forma, muito do que se conhece atualmente sobre estes fatores de risco não se traduzem em medidas práticas de prevenção do câncer ovariano. De modo semelhante, apesar de haver exames de imagem e marcadores tumorais disponíveis para avaliação dos tumores ovarianos, sua utilização preventiva como exames de rastreio/preventivos não estão indicados em geral e talvez ainda acabem desencadeando a realização de um maior número de cirurgias desnecessárias. Assim, apenas na presença de sinais e sintomas clínicos ou em pacientes com risco aumentado em decorrência de características pessoais ou síndromes genéticas está indicada avaliação específica com exames complementares e profissionais habilitados.

Sinais e Sintomas, Diagnóstico e Estadiamento

Mulheres com câncer de ovário costumam ter sintomas vagos e pouco específicos, que muitas vezes se confundem com aqueles de outras doenças benignas. Na fases iniciais, estes tumores comumente não causam quaisquer sintomas, mas à medida que evoluem, podem causar desconforto ou dor abdominal; sensação de empachamento após as refeições; náusea, diarreia, prisão de ventre ou necessidade frequente de urinar; perda ou ganho de peso inexplicável; perda de apetite; sangramento vaginal anormal; cansaço incomum; dor nas costas; dor durante as relações sexuais; irregularidade menstrual; dentre outros. Embora inespecíficos, estes sintomas devem ter investigação criteriosa quando recém surgidos, persistentes, recorrentes e/ou em intensidade crescente.

Diante de algum sintoma suspeito ou risco aumentado de câncer ovariano, os pacientes devem ser avaliados com cuidado por seus médicos assistentes ou encaminhados para avaliação especializada. Em geral são realizados exames clínicos ginecológicos, comumente seguidos por exames laboratoriais e de imagem (i.e.: ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética). A dosagem no sangue do marcador tumoral CA-125 geralmente é empregada na avaliação dos tumores de ovário, mas outros marcadores também podem ser solicitados a depender das características de cada caso. Em alguns casos, faz-se necessário colonoscopia (para avaliar a parte interna do intestino grosso) e tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) para avaliar melhor a extensão do tumor e planejar o tratamento. A confirmação do diagnóstico é feita por biópsia e análise histopatológica do tecido tumoral obtido por meio de cirurgia convencional, videolaparoscopia diagnóstica, biópsia aspirativa com agulha fina (PAAF ou BAAF) ou biópsia por punção com agulha grossa (core-biopsy).

A avaliação da extensão tumoral (i.e.: estadiamento) do câncer de ovário se baseia nos exame clínicos e complementares geralmente realizados. Como em outros tumores ginecológicos, os sistemas de estadiamento FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) e TNM da AJCC (American Joint Committee on Cancer) se sobrepõe e representam os principais modelos de avaliação do grau de disseminação destes tumores. Em resumo, estes sistemas classificam os diversos tumores em estádios crescentes de I a IV, segundo sua extensão tumoral. Os tumores de ovário em estádio I e II são considerados mais precoces, enquanto os tumores estadiados como III e IV são ditos avançados. No estádio I, os tumores estão restritos aos ovários; no estádio II, há disseminação para outros órgão da pelve (i.e.: retossigmóide, bexiga, útero); no estádio III, ocorre disseminação para os gânglios (i.e.: linfonodos) e/ou outras partes da cavidade abdominal além da pelve; e no estádio IV, são encontradas metástases dentro de outros órgão do abdomen ou fora dele, como fígado, baço e pulmão, ou há acumulo de liquido com células tumorais dentro do tórax, o que os médicos costumam chamar de derrame pleural.

Tratamento e Acompanhamento

O tratamento do câncer de ovário depende de muitos aspectos relacionados ao tipo de tumor, estádio da doença e características das pacientes acometidas. No entanto, em geral, baseia-se na realização de cirurgia, envolvendo procedimentos cirúrgicos bastantes variáveis, a depender do padrão de disseminação tumoral e do comprometimento de outros órgãos e/ou gânglios linfáticos. Nos casos em que a doença é descoberta precocemente, a cirurgia frequentemente se limita à remoção dos ovários e trompas, útero, gânglios linfáticos, biópsias do peritônio (i.e.: membrana que recobre internamente os órgão e parede abdominal), omentectomia (i.e: retirada de tecido gorduroso sobre o intestino grosso) e lavado peritoneal diagnóstico, ou seja, a coleta de líquido para pesquisa de células neoplásicas malignas. Naquelas com doença mais avançada, pode-se ainda ser necessária a retirada de outros órgãos, como segmentos dos colons e reto, intestino delgado, bexiga e outros; além da retirada de parte ou todo o peritônio da parede abdominal que eventualmente esteja comprometido por implantes tumorais. Em conjunto, estes procedimentos recebem o nome de “cirurgia citorredutora”, assim chamada em decorrência de ter como objetivo reduzir ao máximo o número de focos tumorais dentro da cavidade abdominal, preferencialmente de modo a não se deixar qualquer doença visível ao fim dos procedimentos operatórios. Em situações mais específicas e menos frequentes, como em pacientes jovens diagnosticadas com tumores germinativos, podem ainda ser realizados procedimentos mais conservadores ou menos radicais, contemplando inclusive a possibilidade de preservação do útero e a capacidade reprodutiva.

Na grande maioria das vezes, contudo, a cirurgia não é suficiente para se garantir a cura ou o controle da doença por longos períodos de tempo e outras modalidade de tratamento acabam sendo empregadas. O tratamento complementar mais comum é a utilização de quimioterapia sistêmica endovenosa após o tratamento cirúrgico, comumente numa combinação de duas ou mais drogas antitumorais. Noutras vezes, contudo, pode-se utilizar quimioterapia antes do procedimento cirúrgico principal, sobretudo quando as pacientes são mais idosas, estão muito debilitadas ou a doença se apresenta mais disseminada. Há, ainda, situações em que se poder utilizar quimioterapia dentro da cavidade abdominal, aplicada periodicamente após a cirurgia por meio de um catéter (i.e.: cânula), ou mesmo durante o procedimento cirúrgico principal, sob a forma de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (i.e.: HIPEC,sigla em inglês para Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy), uma modalidade de tratamento em que se aplica uma única dose de quimioterapia dentro do abdomen, aquecida a 41-43°C, em altas doses, por cerca de 30-90 minutos. Opções de tratamento mais recentes também incluem a associação de terapia-alvo, na qual são utilizadas drogas que atuam em alvos moleculares específicos que propiciam o desenvolvimento/crescimento destes tumores, e o uso de imunoterapia, baseada em drogas que atuam sob o sistema imune de modo a combater o crescimento tumoral.

Após o tratamento, as pacientes devem ser acompanhadas periodicamente por equipe médica e multidisciplinar. Isto inclui exames clínicos, mais frequentes no início do acompanhamento, além de exames de imagem e laboratoriais que também são comumente realizados. Exames de imagem são realizados a cada periodicamente, podendo-se lançar mão de ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética e, eventualmente, PET-CT. Os exames laboratoriais incluem exames gerais, como hemograma e dosagens bioquímicas, e comumente incluem marcadores tumorais como o CA125, solicitados a intervalos regulares conforme a necessidade de cada caso. Em tumores epiteliais também pode ser indicada o aconselhamento genético para avaliação da possibilidade de o tumor ter sido predisposto por alguma síndrome genética que possa aumentar o risco familiar para câncer de ovário e outros.